2023-06-01（编辑:沈玉）

区域医疗的高质量发展，医疗服务的升级，离不开技术的发展和支持。近年来，医疗技术服务市场的发展引人注目，尤其是2022年以来，智慧医疗成为医疗体系发展必不可少的配置。目前，在我国一线城市以三甲综合性医院为代表的大型医疗机构中，基本完成了以各类信息系统、医疗设备及信息化人才队伍共同构成的智慧医疗服务支撑保障体系，正在向现代化智慧医院迈进。然而，随着医疗领域日益扩大,新兴学科和分支学科陆续建立,新理论、新技术不断出现，一些新的疾病被发现，医学新名词不断产生。加之各地区、医院已形成一些惯用术语,造成了医学术语使用上的混乱,严重阻碍了医学领域的顺畅交流。

医学术语表达的多样化是一个国际性问题，我国是这样，国外也是这样，但国外已构建了多套医学术语集来解决医学术语表达多样化带来的信息交换问题，像 UMLS、SNOMED CT、RxNorm、LOINC等等。而我国目前似乎还没有这么一套广泛应用的医学术语集。

2023年5月31日。本站记者就相关话题采访国内智慧医院资深技术专家，东华医为科技有限公司高级工程师王士泉，实录如下：

记者：我国现阶段的医疗环境中，充斥着大量分布式的异构数据、信息、仪器设备和系统，为医疗信息的表达、存储、交换、共享、系统协同工作带来了诸多障碍。在大模型时代，医疗要实现智能化，实现高效率的全社会医疗资源共享、跨区域医疗、跨系统医疗，必须要解决以上问题。王老师，从您的角度看，目前存在医学术语标准化的问题，它是怎么出现的？

王士泉：随着我国医疗机构信息化建设的不断深化，各种基于实际应用的临床医学名词标准的需求日益增加，再伴随着精准医学的发展，疾病领域越来越细分，医生临床实践的差异化越来越明显，医疗机构、科室之间的信息交换、共享、整合和利用因医学名词、术语和表达的不同而无法达成。医学术语规范化问题已经成为制约各级医疗机构间的信息互联、数据共享、业务协同与临床决策的关键因素，导致智能互联、高效便捷的智慧医疗难以充分发挥作用。因此，如何建立具有自主知识产权的中文临床医学术语平台，满足电子病历标准化需求，并且方便卫生统计和管理、医保支付、公卫应急、智慧医院等不同系统间信息交互、共享及深度利用，是当前亟待攻克的重要课题。

记者：医学术语不一致、不统一，带来的主要问题有哪些？

王士泉：医学术语不统一，给很多方面都带来的挑战。仅从临床的角度来看，医学术语不统一，主要存在下面一些问题：

1、病历书写规范性差

医院字典库是医疗服务信息化最核心的基础之一。据调查，一线城市大三甲以上医院存在2套及2套以上字典库的不在少数。

由于字典库的不统一，使医务工作中很容易出现医生录入的诊断（主要诊断和其它诊断）与病案科的诊断术语对不上的情况；在与临床医生沟通时，会出现医生电脑上的诊断在病案科/医保科/财务科电脑上查不到的情况，严重降低了工作效率及诊断准确性。

2、病案编码精准性不足

DRGs（疾病诊断相关分类）是医保控支付的一种方式，也是医保控费的工具之一。GRGs根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度等因素将病人分为500-600个诊断相关组，以此来决定医保支付的额度。疾病诊断和手术操作编码标准的统一，是DGRs推广应用的关键因素。公立医院绩效考核和GRGs医保支付方式改革的推进，不仅需要临床医师规范正确填写首页、诊断名称规范，信息填写准确，还需要病案科编码员能够正确理解医师书写的疾病诊断和手术操作诊断来进行编码。临床医生文书写作标准不一致，会导致临床信息失真、病案中的名称和临床实际不符，继而产生编码不符合要求、DRG分组不准确、报销金额不对等问题。

3、检查检验过程的一致性差，给临床工作人员及患者带来困扰

例如：A医院出具的报告是“蛋白：xx g/L”，而B医院出具的报告是“总蛋白：xx g/L”。虽然作为检验专业人员而言，知道这两者指的是同一个检验项目，但对于临床和患者而言，“蛋白”和“总蛋白”是否是有所不同。这就是由于专业术语不统一，给患者和临床人员造成了不必要的困扰。

4、缺少符合中国临床环境的医学术语集，实现基于语义的数据交换

不同的医院使用不同的HIS系统、电子病历系统，记录信息的方式不同，当几家医院需要进行信息交换时，因为计算机只能识别代码和标识符，在语义层面上信息无法交换。

记者：我了解到，国外在临床医学术语标准化建设方面已经研发了《医学术语系统命名－临床术语》(SNOMED－CT)、《国际疾病分类与代码》(ICD－10)、《观测指标标识符逻辑命名与编码系统》(LOINC)等术语标准。国外的术语集已经比较成熟了，我们能否直接进行本地化后使用呢？

王士泉：目前看，直接使用国外术语平台存在很多问题。国内外虽然有着类似的医学环境背景，有着丰富的医学概念，但中文和英文表述的差异很大，如果直接将SNOMED CT进行本地化，可能会产生并不适用于中国临床环境的术语表述，而且直接翻译本地化可覆盖的术语量较少。所以，无论是在适用性还是术语量方面，直接本地化国外的术语集都不是一个好的方法。

国际上存在着许许多现成可用的术语集和本体资源（比如 ICD-9、ICD-10、LOINC、SNOMED-CT 及 HPO 等），但是，很多资源都涉及到格式、配套工具以及编程接口方面互不兼容问题，亟需建立统一的医学术语和医学本体服务平台。

我们需要通过深入研究国内外众多术语标准体系（包括ICD-9、ICD-10、LOINC、SNOMED-CT、CmeSH、中医病证分类与代码、中医临床诊疗术语），搭建并推广能够揭示不同概念之间临床关系的区域级医学统一术语平台，对促进区域医疗服务标准化水平和管理效率提升，促进区域诊疗信息有效互联互通，具有重要的现实意义和长远价值。

记者：既然统一医学术语平台如此重要，您认为目前实施这一系统，应该从几个方面开始入手？

王士泉：我有三个建议。第一，从政府层面积极推进医学名词术语与信息学领域相关标准制定。医疗是典型的政策驱动型行业，行业的发展离不开政府的引领与牵引。自国家提出实施标准化战略以来，以标准助力创新发展、协调发展、绿色发展、开放发展、共享发展。新兴信息技术与卫生健康事业的深度融合，为医疗信息化建设提供了广阔空间，也对医学术语的标准开发与应用管理工作提出新的要求。面对新的形势和任务，迫切需要相关管理部门在术语标准研究制定、应用推广以及实施评价与规范管理等诸多环节加强建设，推进医学术语标准化工作机制创新。

第二，尽快实施省/市级统一的医学术语技术平台，为区域医疗数据深度融合以及医疗人工智能技术发展提供基础支撑。

国内绝大多数医院信息平台、区域医疗卫生信息平台的建设都遵循了电子病历和居民健康档案的相关标准，但是由于对过程数据记录没有一定的标准，没有进行结构化处理，导致平台中的共享信息对医疗流程帮助不大。虽然国家对于居民的健康档案已经初步建立，但是由于居民健康档案的临床数据不具备可机读基础，大量非标准化数据在未经筛查之前不能让各类使用者正确方便地使用，而建立区域统一医学术语平台可以作为这些数据的“筛查机”，通过建立系统化的标准化体系，对其中有意义的医疗行为数据进行标准化、结构化的处理，可让互联互通的内容更加丰富。

《全国医院信息化建设标准与规范》将人工智能、大数据、物联网和云计算等新兴技术摆在三甲医院信息化建设的最高位置，而人工智能、大数据在临床辅助决策、疾病分析与诊断方面的作用发挥需要实现数据的标准化、规范化。随着医疗信息化和电子病历的发展，医疗领域积累了大量的以叙述性文本为主要形式的数据，需要利用医学自然语言处理技术处理和利用这些数据，以支持健康医疗大数据挖掘、临床决策和临床科技创新等。实施市级统一的医学术语平台可以为区域临床医学数据的标准化、规范化处理提供统一的术语标准体系，有助于实现病历文本的语义标识和结构化处理，为健康医疗数据挖掘提供知识组织工具。

我在2019年东华软件工作期间，研发了医学知识库构建平台，该平台是基于自然语言处理、人工神经网络和朴素贝叶斯网络等大数据技术打造的区域级医学术语构建平台。平台了包含知识本体字典、知识本体模型、知识属性字典、知识属性构建工具、医为知识百科、临床数据处理工厂、临床知识管理、临床知识对照、结构化诊断管理、结构化手术管理、结构化药物管理、临床诊断辅助、临床治疗辅助、临床诊疗预警、医学知识机器学习等十多个模块。平台支持构建多维度的、精准的、科学的临床医学术语体系，并将构建的标准的医学术语体系应用于临床诊断、治疗等过程，全面标化临床诊疗术语、推广临床诊疗经验、预防漏诊误诊、提升临床诊疗质量。

第三，推动统一医学术语体系建设在示范医院落地，服务区域人口健康战略，促进区域智慧医疗发展。

《“十四五”规划纲要》明确指出全面推进健康中国战略，大力发展智慧医疗服务体系。通过推动统一的医学术语体系建设，在示范医院落地并逐渐向区域推广，能够实现医学术语标准化、规范电子病历与健康档案的书写及管理，使记录的医学术语更为精确，解决临床系统中电子病历、医嘱录入、监护病房、急诊分诊、检查检验记录等之间的语言交互障碍，支持医院信息系统对患者诊疗信息的收集、存储、处理、提取等，实现不同来源、跨领域的信息共享、互联互通和医疗机构间的协同服务。在利用医学术语标准体系规范化记录居民健康档案的基础上，可以对区域居民健康数据进行及时统计分析，根据分析结果制定、调整医疗卫生政策，助推区域智慧医疗发展。

目前，我主持研发的医学知识库构建平台已在广东省人民医院、中国医科大学第一附属医院等多家医院落地使用。通过对医院临床术语的构建、标化和推广，使标准化的医学术语应用于医院临床诊断开立、医嘱开立和病历书写等多个临床诊疗场景，可提升临床诊断及医嘱的全面性、科学性和合理性，提升临床病例书写质量和病案数据利用价值，辅助医院建立起一套标准、科学的临床术语体系。

王士泉简介，高级工程师，系统分析师，就职于东华医为科技有限公司，长期从事健康医疗、人工智能、大数据等领域研究，具有多项医疗行业软著、专利，发表各类学术论文50余篇。